[별지 제6호서식]

위  임  장

대리인	성 명	주민등록번호
	전화번호	본인과의 관계
	주 소

위 임 사 유

본인의 범죄경력․수사경력 자료에 관한 조회를 위 사람에게 위임합니다.

위임자	성 명	(서명 또는 인)
	주민등록번호
	주 소
	전화번호

년          월           일

○ ○ 경찰서장 귀하

첨부서류	본인 및 대리인의 신분증, 부득이한 사정을 증명할 수 있는 서류(진단서, 입원확인서, 출입국에관한사실증명서, 수용증명서 등)를 반드시 제시하여 주시기 바랍니다.	수수료 없 음